1. Cos’è la fragilità ossea?

Con il termine fragilità ossea si fa riferimento alla maggiore predisposizione dell’osso a rompersi.

Si definisce frattura da fragilità, infatti, quella che avviene spontaneamente, senza una causa evidente (esempio un trauma importante) alla cui base c’è invece la ridotta resistenza dello scheletro.

Le cause dell’aumentata fragilità scheletrica sono attribuibili a fattori diversi che in parte non sono modificabili, ad esempio l’invecchiamento o a fattori genetici (esempio osteogenesi imperfetta) ed in parte sono correggibili, esempio abitudini e comportamenti scorretti  .

Da un punto di vista fisiopatologico, la fragilità ossea è  collegata ad una progressiva diminuzione della quantità e/o della qualità del tessuto osseo che diventa così più sottile e poroso (osteoporosi), situazione asintomatica fino al manifestarsi di una frattura da fragilità. Oggi è sempre più diffusa in quanto strettamente legata all’invecchiamento della popolazione.

Quando una persona viene colpita da una prima frattura da fragilità ha un rischio cinque volte maggiore di subire una seconda frattura entro i successivi 2 anni. La frattura da fragilità è causata dalla rottura di un osso fragile del nostro scheletro e si differenzia da quella da trauma perché non è causata da un evento tale da giustificare una simile lesione. A rompersi infatti non è un osso sano ma sono segmenti indeboliti, di frequente a seguito di un processo osteoporotico, ma non solo. Si tratta di una frattura risultante da forze meccaniche che normalmente non potrebbero a causare una simile lesione. Tali lesioni, si verificano in modo spontaneo, a causa di piccoli traumi o perfino del solo peso corporeo. Può dunque avvenire ad esempio per una caduta dalla posizione eretta o da una sedia o al sollevamento di un peso banale, oppure addirittura a causa del carico del peso corporeo sullo scheletro.

Colpisce più di frequente vertebre, collo del femore, avambraccio/epifisi distale del radio (polso), testa dell’omero e bacino.

Alcuni dei sintomi delle fratture da fragilità sono proprio il dolore e l’affaticamento ed è per questo motivo che la fragilità ossea rappresenta un grave ostacolo all’invecchiamento in buona salute, che può compromettere la qualità di vita dei 4 milioni di persone che convivono con l’osteoporosi in Italia.

2. Epidemiologia

Almeno una donna su 3 e un uomo su 5 sopra i 50 anni, svilupperà nel corso della vita, una frattura da fragilità.

Le fratture da fragilità rappresentano un problema emergente di salute pubblica, soprattutto a causa dell’incremento della longevità della popolazione: l’età avanzata è infatti correlata a maggiore rischio.

Si stima che la fragilità ossea provochi nel mondo 8,9 milioni di fratture negli uomini e nelle donne all’anno. Questo vuol dire che ogni 3 secondi si verifica una frattura da fragilità anche a seguito di lievi sollecitazioni. Anche in Italia la fragilità ossea sta diventando una vera e propria emergenza se si pensa che 4 milioni di italiani con età superiore ai 50 anni sono colpiti da osteoporosi (3,2 milioni le donne un evento 0,8 milioni gli uomini) gran parte dei quali hanno già subito un evento fratturativo. Spesso la percezione del pericolo è inadeguata: va sottolineato che, dal punto di vista epidemiologico, in Europa la probabilità di incorrere in una frattura da fragilità nel corso della vita (es. frattura dell’anca) è 10-23% nelle donne e 6-14% negli uomini.

Il rischio di subire una frattura da fragilità nelle donne italiane, con età superiore ai 50 anni, è del 34% rispetto al 31% della media europea, negli uomini del 16% rispetto al 14% della media europea. Inoltre, il 75% delle donne non ricevono il trattamento farmacologico, a seguito di una frattura da fragilità. Questi numeri, così come l’incidenza delle fratture da fragilità, sono destinati a crescere entro il 2030, quando la popolazione italiana conterà il maggior numero di anziani, con pesanti conseguenze anche sul Sistema sanitario nazionale.

Ad oggi, le fratture da fragilità generano costi sanitari per 9,4 miliardi di euro, con un aumento stimato del +26,2% nei prossimi 10 anni. (Report IOF)

3. Cause e fattori di rischio

La frattura di fragilità spesso, ma non sempre, coincide con la condizione di osteoporosi.

Sono colpite da fratture di fragilità anche persone senza tale patologia, questo perché l’osso può essere vicino alla normalità dal punto di vista della densità minerale ma compromesso dal punto di vista qualitativo. Tuttavia l’osteoporosi rimane tra i principali fattori di rischio per le fratture da fragilità ossea.

L’osteoporosi è definita dalla World Health Organization come un disordine scheletrico sistemico, caratterizzato da compromissione della resistenza ossea che predispone a un aumento di fragilità scheletrica e quindi a rischio di frattura. Si tratta di un’alterazione della quantità e della qualità del tessuto osseo. È una condizione dell’osso che può avere origini genetiche o comparire nel corso della nostra vita a causa di vari fattori.

Un primo segnale è la riduzione della densità minerale ossea, che è in grado di predire il rischio di frattura. Le donne sono più soggette rispetto agli uomini in quanto questa condizione è correlata alla diminuzione degli estrogeni a seguito dell’arrivo della menopausa che accelera la perdita dell’osso ma è una patologia che riguarda entrambi i sessi. L’uomo è meno predisposto alla malattia in quanto la sua struttura scheletrica è piu’ forte, inoltre l’andropausa è piu’ tardiva arrivando intorno ai 70 anni. Nelle donne tra i 50 e gli 80 anni, in seguito alla prima frattura da fragilità il rischio di subire una successiva frattura entro il primo anno è cinque volte superiore rispetto alle donne che non hanno subito alcuna frattura (report IOS). Tale rischio è più alto nei primi 2 anni successivi a una frattura iniziale, in cui esiste il rischio imminente di un’altra frattura nello stesso sito o in altri siti.

Fattori di rischio piu’ comuni per le fratture da fragilità, oltre all’osteoporosi, sono:

• età avanzata: piu’ di 50 anni per l’uomo
• sesso femminile: periodo post-menopausa
• Bassa densità minerale ossea
• precedenti fratture da fragilità
• familiarità per osteoporosi e per la frattura dell’anca
• ridotto introito alimentare di calcio
• elevato introito alimentare di sodio e/o caffeina
• abuso di alcool
• tabagismo
• ridotta attività fisica e immobilità prolungata
• sovrappeso o sottopeso
• Carenze nutrizionali di vitamine (ad esempio vitamina D), proteine, minerali
• Assunzione per lunghi periodi di farmaci quali i corticosteroidi, anti-estrogeni, antiandrogenici
• malattie associate

4. Patogenesi: perché le ossa diventano fragili

In condizioni fisiologiche normali, il tessuto osseo usurato viene rimosso da cellule del tessuto osseo chiamate osteoclasti che erodono la matrice liberando i minerali in essa contenuti e viene sostituito dall’azione di cellule che prendono il nome di osteoblasti che, al contrario depongono nuova matrice, attraverso un processo che prende il nome di rimodellamento osseo. L’equilibrio tra rimozione e formazione di nuovo tessuto mantiene l’apparato scheletrico leggero, elastico e resistente. Nel corso degli anni, questo equilibrio tende a sbilanciarsi a favore di una maggiore maggiore attività di erosione perché le sostanze coinvolte in questo processo come le vitamine D e K e la capacità di utilizzare il calcio e altri minerali diminuiscono. Con gli anni, e a causa di un mancato stile di vita sano e in assenza di un esercizio fisico regolare, anche i muscoli tendono ad indebolirsi , in questo modo viene meno la stimolazione positiva sulle ossa e sulle articolazioni.

La fragilità ossea, quindi,  è determinata:

• dalla perdita di spessore dell’osso corticale: per le donne del 10% entro 5 anni dalla menopausa e inseguito dell’1% all’anno, nell’uomo una lenta e costante diminuzione dello 0,2% all’anno
• dall’ aumento della porosità dell’osso trabecolare: del 25% entro 5 anni dalla menopausa e in seguito dell’1% all’anno nella donna, una costante diminuzione dell’1% all’anno nell’uomo.

5. Come prevenire la fragilità ossea?

Prevenire la fragilità ossea è possibile (IOF). Per farlo è necessario che la prevenzione delle fratture da fragilità avvenga su due fronti:

• Intercettando la condizione che predispone al rischio di fragilità ossea come l’osteoporosi: trattandosi di una condizione silente, di cui non si percepiscono sintomi o segnali finché non si verifica una frattura, è necessario prevenirla o ritardarne l’insorgenza
• Prevenendo le fratture da fragilità una volta che l’osteoporosi è stata diagnosticata in soggetti con o senza fratture preesistenti

La prevenzione, in generale, si basa sulla modificazione dei fattori di rischio:

• Alimentazione equilibrata: dieta ricca di calcio e vitamine, tra queste in particolare la vitamina D, è importante perché garantisce l’efficiente assorbimento intestinale del calcio da fonti alimentari e la cui carenza deriva soprattutto da un’insufficiente esposizione solare. Il fabbisogno giornaliero di calcio e vitamina dovrebbe essere 1000 mg al giorno tra 25-50 anni, 1000 mg al giorno in donne in postmenopausa in terapia ormonale sostitutiva o in uomini di età compresa tra i 50 e i 65 anni, 1200mg al giorno in donne in postmenopausa non in terapia ormonale sostitutiva e in uomini di età superiore a 65 anni. Tra gli alimenti che contengono questo nutriente ci sono: pesce, come il merluzzo, pesce grasso come il salmone selvatico, sardine e tonno, olio di fegato di alcuni pesci (es. merluzzo), tuorlo d’uovo, latticini.
• Fare regolarmente attività fisica: allenarsi con costanza favorisce non solo il rinforzo delle ossa e dello scheletro, ma è essenziale per tonificare e sviluppare i muscoli e a mantenere un peso corretto.
• Correggere fattori di rischio modificabili: fumo di sigaretta, abuso di alcool
• Prestare massima attenzione ad evitare le cadute

Bibliografia

• Osteoporosis: Fragility Fracture Risk: Osteoporosis: Assessing the Risk of Fragility Fracture. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK115326/
• Rossini et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosis. Reumatismo, 2016; 68 (1): 1-39
• World Health Organization. Global Health and Ageing. Available at: http://www.who.int/ageing/publications/global_health. pdf?ua=1. Accessed August 24, 2017.
• World Health Organization. WHO Report on Ageing and Health: Background Paper on Musculoskeletal Health and the Impact of Musculoskeletal Disorders in the Elderly. Available at: http://bjdonline.org/wp-content/uploads/2016/08/MSK-Health-and-Ageing_Report-prepared-for-the-WHO-World-Report-on-Ageing-and-Health-10-July-2015.pdf
• Report IOF. L’onere silenzioso delle fratture da fragilità per i singoli individui e i sistemi sanitari. https://www.iofbonehealth.org/broken-bones-broken-lives
• Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiologyand economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF)and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136.
• Come si cura l’osteoporosi? https://www.siommms.it/come-si-cura-losteoporosi/
• International Osteoporosis Foundation. Stop at One: Make Your First Break Your Last. Available at: http://share.iofbonehealth. org/ WOD/2012/patient_brochure/WOD12-patient_brochure.pdf. Accessed August 24, 2017a